Образец за подаване на Жалба

Приложение № 1 

Стандартен образец за подаване на Жалба

ПОДАВАНЕ НА ЖАЛБА

(изпращана от клиента)

1.а.    Информация за жалбата

Фамилно име/Наименование на правния субект:

…

Собствено име:

…

ЕЕИК или, ако няма такъв, национален регистрационен или идентификационен номер:

…

Идентификационен код на правния субект (ако има такъв)

…

Данни за клиента (ако има такива)

…

Адрес (улица, номер, етаж) (за правни субекти — седалище):

…

Пощенски код:

…

Град:

…

Държава:

…

Телефон:

…

Адрес на електронна поща:

…

1.б.    Данни за контакт (ако са различни от 1.а)

Фамилно име/Наименование на правния субект:

…

Собствено име:

…

Адрес (улица, номер, етаж) (за правни субекти — седалище):

…

Пощенски код:

…

Град:

…

Държава:

…

Телефон:

…

Адрес на електронна поща:

…

2.а.    Информация за законния представител (ако е приложимо) (пълномощно или друг официален документ, доказващ назначаването на представител, който трябва да бъде предоставен като приложение към този формуляр)

Фамилно име/Наименование на правния субект:

…

Собствено име:

…

Регистрационен номер и ИКПС (ако има такъв):

…

Адрес (улица, номер, етаж) (за правни субекти — седалище)

…

Пощенски код:

…

Град:

…

Държава:

…

Телефон:

…

Адрес на електронна поща:

…

2.б.    Данни за контакт (ако са различни от 2.а)

Фамилно име/Наименование на правния субект:

…

Собствено име:

…

Адрес: улица, номер, етаж (за правни субекти — седалище)

…

Пощенски код:

…

Град:

…

Държава:

…

Телефон:

…

Електронна поща:

…

3.   Информация за жалбата

3.a.    Пълни данни за услугата за криптоактиви, с която е свързана жалбата (т.е. име на доставчика на услугата за криптоактиви, референтен номер на услугата за криптоактиви или други данни за съответните трансакции…)

…

…

…

3.б.    Описание на предмета на жалбата

…

…

…

Моля, предоставете всякаква документация в подкрепа на посочените факти.

3.в.    Дата(и) на фактите, на които се основава жалбата

…

…

…

3.г.    Описание на претърпените щети, загуба или вреда (когато е уместно)

…

…

…

3.д.    Други бележки или относима информация (когато е уместно)

…

…

В _______________ (място) на ___________________ (дата)

ПОДПИС

ЖАЛБОПОДАТЕЛ/ЗАКОНЕН ПРЕДСТАВИТЕЛ НА ЖАЛБОПОДАТЕЛЯ

Приложени документи (моля, отбележете съответното квадратче):

Пълномощно или друг официален документ, доказващ назначаването на представителя)	☐
Копие от договорните документи за инвестициите, за които се отнася жалбата	☐
Други документи в подкрепа на жалбата:	☐